Особенности коррекции слуха пациентов, страдающих хроническим средним отитом

Особенности коррекции слуха пациентов, страдающих хроническим средним отитом
Задать вопрос
Хотите узнать больше? Спросите нас! 
Мировая статистика свидетельствует о том, что лишь менее 20% больных полностью удовлетворены слухопротезированием. Причина столь высокого процента отрицательных результатов носит множественный характер и до конца не ясна.  В структуре тугоухости 70–90% приходится на долю сенсоневрального поражения органа слуха, соответственно около 30% составляет тугоухость кондуктивного  или смешанного типа и  связана с поражением звукопроводящего аппарата органа слуха. Это  хронические гнойные средние  отиты, экссудативные отиты, адгезивные отиты, врожденные аномалии развития наружного и среднего уха и отосклероз.
 
Добиться полного восстановления слуха  хирургическими методами при кондуктивной или смешанной формах тугоухости  не всегда возможно. Кроме того, при осложненных  формах хронического гнойного среднего отита слухосохраняющий  и реконструктивный  принцип оперативного вмешательства порой ограничен.  Современный патоморфоз хронического гнойного среднего отита характеризуется более частым выявлением холестеатомы, развитием упорного мукозита, выраженными деструктивными изменениями в клеточной системе сосцевидного отростка, что осложняет условия для реконструктивных слухулучшающих операций (Миронов, А.А., 2004). Таким образом, в ряде случаев характер патологического процесса (наличие внутричерепных осложнений, распространенный холестеатомный  процесс) обуславливает выполнение открытого типа санирующей операции - радикальную операцию на среднем ухе. На рисунке 1 представлена тональная пороговая аудиограмма пациента с двусторонним хроническим гнойным среднем отитом в послеоперационный период (пациент перенес радикальную санирующую операцию с двух сторон).

Рисунок 1 
 
Рис.1 Аудиограмма пациента Н., 56 лет
DS: Полость после радикальной операции с двух сторон.
       Смешанная тугоухость 3 степени

В послеоперационный период хронического гнойного среднего отита пациенты вынуждены пользоваться обычными  слуховыми протезами, а также простыми по идее и конструкции акустическими устройствами, повышающими остроту слуха путем замещения нарушенных отделов звукопроводящей системы среднего уха (П.В.Гриб, 1977; Polman,1936; Lebo, Palermo, 1948;  Sedlacek, 1965,1967) или путем экранировки окна улитки (Yarsley, 1963; Gaudin, 1968).

Хечинашвили С.Н. и  Джапаридзе Ш.В. еще в 1980 году указывали  на возможность применения метода экранирования окна улитки у пациентов после санирующих операций на ухе. Они описали клинические наблюдения 55 больных с последствиями двустороннего хронического гнойного среднего отита, причем 21 пациент – после общеполостной операции. Авторы предложили с целью улучшения слуха у пациентов после санирующих  операций на ухе использовать установку специального блока из отопена с металлическими вкладышами в барабанную полость с целью экранирования окна улитки. После применения данного блока у пациентов отмечался прирост слуха в диапазоне речевых частот порядка 20-30 дБ.

Однако данный прирост слуха не всегда достаточен и пациенты  пользуются электроакустическими устройствами - слуховыми аппаратами.

Электроакустическая коррекция слуха у пациентов с кондуктивным или смешанным типом тугоухости на фоне хронического среднего отита имеет ряд существенных отличий в сравнении с коррекцией при нейросенсорных нарушениях слуха.
Когда по данным тональной пороговой аудиометрии у пациентов имеется большой костно-воздушный интервал (30 –50 дБ) или постоянные выделения из уха, предполагается использование слухового аппарата  костного звукопроведения. Костный вибратор такого слухового аппарата представляет собой закрытый в пластик передатчик, прикладываемый со статическим усилием, развиваемым стальным оголовьем или пластиковым обручем. С сосцевидного отростка звук передается через мягкие ткани и кость к улитке.

При слухопротезировании пациентов с наличием кондуктивной тугоухости  врач-сурдолог сталкивается с множеством вопросов, иногда противоречивого характера. С одной стороны,  эти пациенты нуждаются в использовании слухового аппарата костного звукопроведения. С другой стороны, эстетический вид слухового аппарата костного звукопроведения с видимым оголовьем обуславливает отказ от их применения, особенно у пациентов молодого возраста.

Аппараты воздушного звукопроведения наряду с эстетичностью обеспечивают более комфортные акустические условия и лучшую разборчивость речи. Однако,  использование  этих аппаратов у лиц, страдающих хроническим средним отитом, невозможно при наличии выделений из уха. А в период ремиссии отита обтурация слухового прохода вкладышем  может приводить к обострению воспаления в среднем ухе. Изготовление  же вкладыша с большим вентиляционным отверстием для аэрации среднего уха  приводит к потере усиления в низкочастотной области.

Кроме того,  при увеличении  остаточного  объема наружного слухового прохода  больным субъективно воспринимается меньшее  звуковое давление по сравнению с обеспечиваемым на выходе слухового аппарата. Этот факт должен обязательно учитываться при электроакустической коррекции   слуха пациентов с нарушенной архитектоникой среднего уха. Применение измерения выходного уровня звукового давления в реальном ухе для повышения эффективности электроакустической коррекции слуха отражено в руководстве по аудиологии Я.А. Альтмана и Г.А. Таварткиладзе (2003).

Преимущества и недостатки различных способов костного слухопротезирования описаны в сообщении  С.Я. Косякова и Н.В. Орловой (1992). В этой работе авторы указывают, что существенным недостатком использования данного вида слухопротезирования является именно усилие, необходимое для прижатия вибратора, которое вызывает у больных определенный дискомфорт, и зачастую головную боль. Авторы отмечают, что пациенты, пользующиеся слуховыми аппаратами костного звукопроведения,  нередко испытывают шум в ушах, головную боль в результате давления вибратора. Кроме того, немаловажным является и эстетический вид аппарата, оголовье на голове, видное каждому, особенно у мужчин, делает использование костного слухового аппарата нежелательным для больного. Основываясь на опыте зубных имплантов, авторы предложили имплантировать вибратор в височную кость с помощью титанового винта. Разница в порогах слышимости при применении костнозакрепленного слухового аппарата и аппарата без пенетрации кожи составила 16-28 дБ на частотах 250 – 4000 Гц. Таким образом, по мнению этих авторов, смешанная тугоухость является показанием к применению костнозакрепленного слухового аппарата.

Близким по своей сущности к вышеописанному способу слухопротезирования является способ с использованием слухового костного вибратора, разработанного фирмой «Xomed Inc». Имплантируемая часть слухового аппарата вкручивается специальным инструментом в синодуральный угол черепа (С.Я. Косяков, Н.В. Орлова,1992). Показанием к данному виду слухопротезирования является хорошая костная проводимость.

Поэтапная реабилитация пациентов после различных санирующих операций на среднем ухе может включать как костную пластику, так и имплантационное слухопротезирование (Сельская, Ю.В., 2006).

Таким образом, многие методы костного звукопроведения имеют существенные недостатки (видимое оголовье, ослабление и искажение сигнала при неплотном прижатии вибратора), что зачастую приводит к отказу пациентов от их применения.

Слуховые аппараты костного звукопроведенияПолностью же имплантируемые слуховые аппараты костного звукопроведения лишены этих недостатков. Они могут применяться у пациентов с кондуктивной и смешанной формами тугоухости, страдающих хроническим средним отитом, болезнью оперированного уха,  врожденной атрезией  слухового прохода.

Наиболее перспективно использование так называемых костных  аппаратов  типа «ВАНА» - ВОNЕ ANCHORED HEARING AID. (J.-R. Milliet, 2004). Baha представляет небольшой костный слуховой аппарат, который на специальном титановом имплантате фиксируется в сосцевидный отросток человека.  Этот тип слуховых аппаратов используется для пациентов не только с хроническими отитами, но и после реконструктивных операций на среднем ухе, а также у пациентов с наличием «открытой мастоидальной полости». Также  этот метод наиболее оптимально использовать у маленьких детей с  врожденными аномалиями развития наружного и среднего уха. Кроме того, этот вид слухопротезирования возможно применить при наличии односторонней нейросенсорной глухоты и после удаления невриномы 8 пары. Однако данный  вид слухового аппарата подразумевает хирургическое вмешательство. Операция несложная и выполняется под местной анестезией.

Baha работает на принципе костной проводимости. Существует несколько разновидностей: Baha Compact, Baha Classic, Baha Cordelle,  по способу настройки - триммерные или программируемые. При использовании этого типа слухового аппарата  кость проводит звук до внутреннего уха и органа Корти в обход наружного слухового  прохода и среднего уха. Прежде чем рекомендовать пациенту операцию по имплантации этого типа звукоусиливающего устройства, врач может померить его пациенту и оценить слух пациента с использованием Baha. Для детей  существует специальная эластичная лента с вшитой  муфтой, на которую фиксируется слуховой аппарат Baha. Эта лента  хорошо облигает голову пациента  и плотно прижимается к заушной области. Таким образом, звук передается через кость к внутреннему уху. Взрослые пациенты могут легко померить Baha, если используют специальный наконечник (дужку), которую зажимают между передними зубами.

Несмотря на усовершенствование технических характеристик слуховых аппаратов, реабилитация слуха  пациентов,  страдающих хроническим средним отитом остается достаточно сложной. И только комплексный многосторонний подход с применением современных реконструктивно-функциональных методов микрохирургии уха и при необходимости современных принципов подбора и настройки современных звукоусиливающих устройств, позволяют не только устранить гнойно-деструктивный очаг среднего уха, но и провести качественную реабилитацию слуха пациента.

Савельева Е.Е., врач-сурдолог, к.м.н., г.Уфа