Насколько критично проведение кохлеарной имплантации в раннем возрасте?

Насколько критично проведение кохлеарной имплантации в раннем возрасте?
Задать вопрос
Хотите узнать больше? Спросите нас! 
Каковы основные задачи кохлеарной имплантации? Прежде всего, это замещение сенсорной функции улитки. Однако следует помнить, что КИ не компенсирует функцию слуховой коры, а может лишь обеспечить доставку акустической информации к мозгу. При благоприятных  условиях (правильном отборе кандидатов, качественно проведенном хирургическом этапе, наличии мотиваций у родителей и самих пациентов (взрослых) и их родственников и др.) эта информация обеспечивает ребенку с врожденной глухотой возможность овладевать разговорным языком,  как на рецептивном, так и на продуктивном уровнях. 

  
Кроме того, она обеспечивает возможность мозгу  пациентов с постлингвальной глухотой вновь получать высококачественную акустическую информацию, необходимую для достижения полноценной коммуникации посредством речевого общения, а, следовательно, и  реинтеграции в речевой мир.

Успех КИ зависит от наличия в достаточном объеме функционирующей слуховой коры, способной обеспечивать центральную обработку информации, поставляемой комплексом «кохлеарный имплант/слуховой нерв». При этом следует учитывать  два аспекта: 1) собственно способность мозга к обработке информации и к обучению (геном и окружающая среда, природа и обучение) и 2) фактор времени.

Фактор времени предполагает снижение пластичности мозга с возрастом и является основным при КИ у детей с врожденной глухотой. Это определяется наличием так называемого «критического временного окна», до завершения которого достижение нормальной речевой коммуникации посредством развития языка должно быть возобновлено через слуховой вход. Кроме того, имеется также и критическое временное окно для развития возможностей бинауральной обработки сигналов.

Соответственно, при врожденной тотальной глухоте оптимальный результат может быть достигнут при максимально раннем выявлении, диагностике и начале слуховой реабилитации с использованием обоих ушей. При постлингвальной тугоухости у детей и взрослых следует стремиться к максимальному сокращению «периода глухоты». Оба эти условия являются основой для успеха КИ.

Основным залогом успеха у детей с двусторонней врожденной глухотой являются отсутствие сопутствующей патологии; выявление тугоухости в первые месяцы после рождения (универсальный аудиологический скрининг); установление этиологического и аудиологиического диагнозов в первые месяцы жизни; отсутствие патологии среднего уха; отсутствие патологических изменений со стороны слуховой системы на КТ и МРТ; поддержка со стороны родителей с момента выявления нарушения слуха; использование слухового аппарата, начиная с 3-6 месячного возраста; оценка эффективности слухопротезирования до 12-месячного возраста; проведение КИ в возрасте до 1 года; щадящая хирургия, полное введение электродной системы; благоприятная обстановка в семье; качественная реабилитация.

Сегодня, когда показания к кохлеарной имплантации существенно расширились, часто приходится выбирать, какой из возможных методов реабилитации будет наиболее эффективным у конкретного пациента с наличием остаточного слуха в одном или обоих ушах. Если оставить вне внимания вопросы финансирования, то реально можно рассматривать в качестве оптимальных билатеральную имплантацию и бимодальную стимуляцию, а также электроакустическую стимуляцию (ЭАС). ЭАС подразумевает использование: а) 1 КИ и 1 СА на контралатеральном ухе, или 2 КИ; б) 1 КИ (+ЭАС) и 1 СА на контралатеральном ухе; в) 2 КИ (+ЭАС); г) 1 КИ и сохранение второго уха для будущих более совершенных систем. Однако сегодня получены неоспоримые данные, свидетельствующие о том, что пролонгация сроков между имплантациями на одном и втором ухе не только не сопровождается повышением эффективности реабилитации, но и приводит к достоверному ухудшению разборчивости речи.

И, все же, какой возраст является оптимальным для проведения имплантации? Многоцентровые исследования показали, что, если ребенок проимплантирован в возрасте 2-2,5 лет, то порядка 50% детей идут в общеобразовательную школу. Если КИ произведена в 1 год -  60-65% могут учиться в общеобразовательной школе, а если операция произведена в возрасте 6-9 месяцев,  то процент этот увеличивается до 80. Оставшиеся 20% — это дети со сложной структурой дефекта.

Эти результаты были подтверждены электрофизиологическими исследованиями. При регистрации слуховых вызванных потенциалов на электрическую стимуляцию было продемонстрировано, что восстановление амплитудно-временных показателей потенциалов достоверно коррелирует с возрастом на момент имплантации: при проведении операции даже в 1 год восстановление электрофизиологических реакций происходит через 4-6 мес., в то время как при имплантации ребенку в возрасте 6-9 мес. показатели приближаются к нормальным уже через 1 мес.

Таким образом, успешность реабилитации детей с врожденной глухотой зависит, безусловно, от наличия в стране четко функционирующей системы универсального аудиологического скрининга, и отлаженной системы сурдологической службы. Золотым международным стандартом является установление окончательного диагноза к 3 мес. и начало реабилитационной работы (определение индивидуальной программы реабилитации) к 6-месячному возрасту.

Однако следует четко понимать, что при этом возрастает ответственность центров, производящих кохлеарную имплантацию, и необходимость контроля за результатами реабилитации независимыми экспертами. Весьма эффективными в этом направлении продемонстрировали себя акции Ассоциаций родителей имплантированных детей.

Г.А. Таварткиладзе, профессор, д.м.н.,
Директор Российского научно-практического центра аудиологии и слухопротезирования Росздрава