Минимизация травмы улитки в процессе кохлеарной имплантации

Минимизация травмы улитки в процессе кохлеарной имплантации
Задать вопрос
Хотите узнать больше? Спросите нас! 
Данная статья дает обзор текущего состояния сохранения слуха при кохлеарной имплантации, которое необходимо для комбинированной ипсилатеральной бимодальной электрической и акустической стимуляции. 


Ряд клинических испытаний продемонстрировал возможность реализации и преимущества ипсилатеральной бимодальной электрической и акустической стимуляции слуховой системы для пациентов с разной степенью потери слуха. Хирургическая техника, применявшаяся в этих исследованиях, была одинаковой и ориентировалась на применение атравматических хирургических принципов. Каждый шаг хирургической процедуры нацелен на минимизацию повреждения внутреннего уха - улитки. Положение кохлеостомы, ниже и чуть спереди мембраны круглого окна, позволяет проделать отверстие в барабанную лестницу, минуя важные структуры внутреннего уха. Были разработаны и усовершенствованы электродные решетки, позволяющие до некоторой степени ограничить повреждения при их введении. При использовании этих специальных подходов удалось добиться девяностопроцентного сохранения слуха. Этот показатель хотя и впечатляет, но говорит о сохранении остаточного слуха лишь до определенной степени. Полное сохранение слуха без малейшей потери тональных порогов слышимости и/или способностей к дискриминации остается недоступным, особенно у людей, которым электродная решетка была введена полностью. А потому крайне необходима дальнейшая работа для оптимизации хирургических протоколов, чтобы попытаться добиться полного сохранения слуха во всех случаях. Разнообразие биологических и технологических объектов исследований позволяет надеяться на выполнение этих целей.

В последние годы современные кохлеарные импланты были усовершенствованны в значительной степени. Сегодняшние системы обычно предоставляют слуховую информацию, достаточную для вербальной коммуникации, хотя слух в шуме и восприятие музыки остаются относительно плохими. Одна из причин, почему показатели владельцев КИ остаются ниже показателей людей с нормальным слухом, заключается в следующем: прежде чем акустический входной сигнал будет представлен в слуховой нерв в электрическом виде, он подвергается существенной обработке, которая может значительно уменьшать информацию, предоставляемую слуховой системе. Прямая электрическая стимуляция спирального ганглия требует сильно сжатого динамического диапазона, величиной 10 дБ и менее, по сравнению с диапазоном 100 дБ для здорового уха. Кроме того, сигнал должен быть расщеплен на спектральные компоненты в попытке имитировать тонотопическую организацию улитки. Другие алгоритмы обработки речи хотя и улучшаются, но также могут вызывать ухудшения, пытаясь максимизировать эффект электрической стимуляции. Более того, в связи с тем, что стратегию и методику оптимальной электрической стимуляции еще только предстоит определить, возможны дальнейшие потери информации в процессе нервного возбуждения. Разумеется, эта потеря информации в разных компонентах системы кохлеарной имплантации ухудшает слух имплантированных пациентов, который остается значительно ниже нормального слуха.

В настоящее время предпринимается ряд попыток улучшить слуховые показатели для пользователей КИ. Один из таких подходов предусматривает комбинированное использование естественного слуха человека (акустического слуха) и прямой электрической стимуляции слухового нерва через кохлеарный имплант, находящийся в том же самом ухе. В своем современном формате электрическая стимуляция используется в базальных отделах улитки с целью генерации высокочастотных ощущений, в то время как низкочастотные участки улитки, относящиеся к зоне остаточного слуха, получают акустическое усиление за счет традиционного СА. Хотя остаточного низкочастотного слуха этих пациентов обычно недостаточно для того, чтобы его можно было использовать самостоятельно, добавление электрической стимуляции через кохлеарный имплант может предоставить дополнительную информацию, которая расширяет как спектральную, так и временную слуховую информацию, получаемую на уровне головного мозга.

Многочисленные отчеты о научных и клинических исследованиях сообщают о возможности осуществления комбинированного электрического и акустического слуха. Ранние клинические данные показали, что такая комбинация, судя по всему, улучшает слуховые показатели в сложных акустических ситуациях, таких, как фоновый шум. Так как фоновый шум остается существенным препятствием для владельцев традиционных КИ, дополнительные хирургические усилия, необходимые для сохранения остаточного слуха, кажутся вполне оправданными. Судя по этим отчетам, в настоящее время изучается целый ряд техник, направленных на максимальное улучшение результатов комбинированной электрической и акустической стимуляции.

Единственное важное условие для обеспечения как электрической, так и акустической стимуляции в одном и том же ухе – сохранение акустического слуха в процессе хирургической процедуры. Еще до внедрения хирургической техники, сохраняющей естественный слух, в отчетах говорилось о наличии послеоперационных остатков слуха в имплантированном ухе у некоторого количества пользователей традиционных КИ (этот показатель мог доходить до 50%). Впоследствии, когда на вооружение были взяты менее травматичные хирургические принципы, было высказано предположение, что остаточный слух может сохраняться чаще и в большей степени. Дальнейшие улучшения хирургической техники и менее травматичные электродные решетки, использованные во время опытной электрической и акустической стимуляции, продемонстрировали еще большую степень сохранения слуха. Фактически, сегодня некоторые клинические исследования показывают, что хотя бы минимальный остаточный слух может быть сохранен в 90%  случаев. Тем не менее, полное сохранение дооперационных слуховых способностей возможно лишь у 50% пациентов, что оставляет большой простор для улучшений.

В данной статье сведены воедино текущие протоколы и показатели сохранения слуха при кохлеарной имплантации. Последние исследования показали, что кандидаты без остаточного слуха тоже могут получить пользу от атравматической кохлеарной имплантации за счет сохранения важных нейронных элементов в улитке и спиральном ганглии.

Возможные механизмы потери слуха

Этиология и механизмы, отвечающие за потерю слуха при кохлеарной имплантации по большей части остаются неизвестными. Учитывая это, был принят теоретический подход о предотвращении потери слуха при кохлеарной имплантации. Это значит, что хирургические принципы, используемые в клинической практике, имеют лишь ограниченные доказательства эффективности. Разумеется, при всех попытках сохранения слуха при кохлеарной имплантации все равно наблюдаются как немедленные, так и отсроченные потери слуха. Можно предположить, что немедленная потеря слуха является результатом острого травматического разрушения улитки, в то время как отсроченные потери вызываются реактивными механизмами, отвечающими на хирургическое вмешательство. Ниже перечислен ряд возможных механистических объяснений:

I. Травматическая или немедленная потеря слуха

А. Среднее ухо:
     1. Эффузия.
     2. Перфорация барабанной перепонки.
     3. Фиксация или разрушение цепочки слуховых косточек.
Б. Внутреннее ухо:
     1. Вибрационная травма внутреннего уха (например, сверление слуховых косточек).
     2. Вскрытие улитки (кохлеостома):
          а) Фистула или всасывание перилимфы.
          б) Травма, вызванная сверлением надкостницы и вытеканием перилимфы.
          в) Прямая травма внутреннего уха:
              - мягких тканей (спиральная связка, сосудистая полоска, базилярная мембрана, орган Корти, Рейсснерова мембрана и т.д.);
              - костных структур (костная спиральная пластинка, модиолюс, каналы Розеталя и т.д.);
          г) разрушение электрохимического градиента;
          д) проводимость внутреннего уха (третье окно).
     3. Введение электродов:
          а) Перенос перилимфы + резкое введение электрода.
          б) Прямое повреждение внутреннего уха:
              - мягких тканей;
              - костных структур.
     4. Потеря слуха после введения электродов:
          а) Разрушение проводящих механизмов среднего уха.
          б) Потеря слуха во внутреннем ухе:
              - фистула перилимфы;
              - механическое повреждение внутреннего уха;
              - токсичная травма (кровь, материалы электродов, промывка и т.д.).

II. Реактивная или отсроченная потеря слуха

А. Среднее ухо:
     1. Воспаление.
     2. Инфекция.
     3. Излияния.
     4. Фибро-костная реакция.
Б. Внутреннее ухо:
     1. Стрессовый ответ (апоптоз, клеточная смерть).
     2. Воспаление.
     3. Инфекция.
     4. Токсичное действие.
     5. Прогрессирование патологии, вызвавшей первичную потерю слуха.

В настоящее время проводятся клинические исследования нескольких протоколов сохранения слуха. Каждый протокол пытается внедрить процедуры, которые минимизируют как немедленные, так и отсроченные механизмы потери слуха, описанные выше. В частности, были предложены атравматические подходы и техники введения электродов, которые стремятся к минимизации хирургического аспекта травмы улитки. Нехирургические меры, такие, как сопутствующее применение стероидов, должны улучшить выносливость тканей и тем самым уменьшить повреждения внутреннего уха на клеточном уровне.

Выбор аппарата и системы кохлеарной имплантации

В разное время рассматривались разные подходы к сохранению остаточного слуха в целях комбинированной бимодальной стимуляции одного и того же уха. Одним из таких  ранних подходов было использование экстракохлеарной системы кохлеарной имплантации. Хотя эта процедура чрезвычайно успешно сохраняла слух, польза электрической стимуляции с помощью такой системы была ограниченной.

Как и в случае традиционной кохлеарной имплантации, интракохлеарная имплантация системы из нескольких электродов является преобладающим подходом для достижения комбинированной электрической и акустической стимуляции. Способность предоставлять тонотопическую многоканальную стимуляцию предвещает достижение наилучших показателей. Теоретически электрическая стимуляция должна использоваться для тех анатомических зон улитки, которые уже не обладают акустической активностью из-за утраты органа Корти. Так как высокочастотные круто ниспадающие сенсоневральные потери слуха имеют именно такие зоны в базальном регионе улитки, электродные системы, охватывающие этот сектор, с самого начала контактировали бы с целевой зоной. Но с хирургической точки зрения такая анатомически-патологическая ситуация является случайной.

При конструировании таких систем было обнаружено расхождение целей. С точки зрения сохранения слуха короткие электродные системы снижают риск потери остаточного акустического слуха, так как ограничивают возможность травмы улитки, связанной с введением электродов. С другой стороны, короткие электродные решетки могут охватить лишь ограниченное количество нервных элементов и тем самым уменьшают спектр нервного возбуждения. В зависимости от оставшихся волосковых клеток и нервных элементов, имеющихся в конкретном ухе, могут возникать значительные спектральные зазоры между акустическими слуховыми способностями уха и нервными элементами, подвергающимися стимуляции. Глубже введенные электроды могут создавать ненужное электроакустическое перекрытие и/или повреждать локальные участки акустической активности. Наконец, если слух был потерян из-за введения короткой электродной системы, эта система может оказаться неэффективной по сравнению с традиционным кохлеарным имплантом полной длины. С точки зрения тонотопии следует предположить, что идеальное размещение электродной системы должно иметь глубину, достаточную для того, чтобы она охватывала только участки с утраченным акустическим механизмом, но не более.

Был проведен ряд исследований височных костей человека, чтобы оценить характеристики введения и сопутствующие повреждения, вызываемые введением электродов. По результатам этих исследований стало ясно, что маленькие и гибкие электродные решетки, которые можно вводить плавно, являются решающим условием, позволяющим избежать травмы улитки. С другой стороны, глубоко введенные электроды ассоциируются с повышенным риском травмы улитки, особенно введение на один полный виток улитки и дальше (смотри иллюстрацию 1d).  В данных случаях наблюдались разрывы спиральной связки, разрушения базилярной мембраны и переломы костной спиральной пластинки. Эти повреждения не только приводят к потере остаточного слуха, но и могут снизить количество доступных нервных окончаний. Потеря нервных окончаний  может иметь тяжкие последствия для потенциальных показателей.

Иллюстрация 1

Иллюстрация 1. Гистологическая оценка разных электродных решеток и техник введения.
a) Электродная решетка Flex EAS корпорации Med-El в барабанной лестнице (ST) в среднем витке улитки. Электрод занимает позицию вдоль боковой стенки улитки.
b) Электрод Contour Advance корпорации Cochlear занимает перимодиолярную позицию в среднем витке улитки. Не видно никакой внутрикохлеарной травмы.
с) Гибридный электрод Iowa корпорации Cochlear (10 мм длины) вводится через верхнюю кохлеостому в лестницу преддверия (SV). Имплантация в лестницу преддверия обычно ассоциируется с выраженной кохлеарной травмой, а потому ее следует избегать.
d) Стандартный электрод корпорации Med-El глубоко имплантирован в верхушку улитки, что приводит к выраженной апикальной травме. Кроме того, деформация базальной части электрода обычно вызывает переломы костной спиральной пластинки, как показано на изображении.


Производители, заинтересованные в сохранении слуха при кохлеарной имплантации в целях комбинированной стимуляции, предпринимают различные подходы при разработке описанных выше электродных решеток. Гибридное устройство корпорации Cochlear (Мельбурн, Австралия) использует очень короткую электродную решетку, которая захватывает лишь 10 мм (6 мм на этапе первоначальных испытаний) длины улитки в целях максимального сохранения остаточного слуха. Хотя полученные результаты уже говорят о том, что устройство очень хорошо проявляет себя в этом отношении, для него требуется длительный период привыкания. Эта задержка показателей может быть вызвана вышеупомянутым спектральным зазором, возникающим при использовании такой короткой электродной системы. Тем не менее, со временем этот недостаток явно преодолевается, и это устройство можно имплантировать пациентам с хорошим остаточным слухом по причине его безопасности.

Производители, заинтересованные в сохранении слуха при кохлеарной имплантации в целях комбинированной стимуляции, предпринимают различные подходы при разработке описанных выше электродных решеток. Гибридное устройство корпорации Cochlear (Мельбурн, Австралия) использует очень короткую электродную решетку, которая захватывает лишь 10 мм (6 мм на этапе первоначальных испытаний) длины улитки в целях максимального сохранения остаточного слуха. Хотя полученные результаты уже говорят о том, что устройство очень хорошо проявляет себя в этом отношении, для него требуется длительный период привыкания. Эта задержка показателей может быть вызвана вышеупомянутым спектральным зазором, возникающим при использовании такой короткой электродной системы. Тем не менее, со временем этот недостаток явно преодолевается, и это устройство можно имплантировать пациентам с хорошим остаточным слухом по причине его безопасности.

Корпорация Med-El (Инсбрук, Австрия) предприняла совсем другой подход при производстве своих устройств для электроакустической стимуляции. Она использовала более длинную электродную решетку, чтобы преодолеть спектральный зазор, и чтобы обеспечить пациентам, потерявшим слух вследствие хирургической процедуры, все преимущества традиционного кохлеарного импланта полной длины (смотри иллюстрацию 2). Хотя такой подход с большой долей вероятности исключает необходимость повторной операции для замены электродов, которые стали недостаточными для проведения электрической стимуляции, частота потери слуха при имплантации этой системы несколько выше. Не так давно этот производитель представил электродную систему повышенной гибкости, пытаясь снизить степень потери слуха, при этом текущие клинические результаты кажутся весьма многообещающими (смотри иллюстрацию 3).

Модифицированная электродная решетка предлагает уменьшенное контактное расстояние величиной 1,9 мм, что приводит к глубине введения примерно 22 мм,  когда самая близкая к основанию контактная пара находится в месте кохлеостомы. В таблице 1 суммированы значения сохранения слуха для разных клинических испытаний и устройств.

Иллюстрация 2
 
Иллюстрация 2. Электродная решетка корпорации Med-El. Стандартный электрод имеет длину 31,5 мм, чтобы обеспечить введение в апикальную область улитки. Средний электрод разработан для сохранения остаточного слуха, и все электродные контакты распространяются примерно на 22 мм.

Иллюстрация 3

Иллюстрация 3. Электрод Flex EAS корпорации Med-El. Этот электрод основывается на среднем электроде, но предоставляет лишь одиночные контакты на своих 5 электродах, ближе всего расположенных к апикальной области, что позволяет уменьшить диаметр электрода.

Хирургическая техника

Доступ к улитке
Первоначальный хирургический доступ к улитке можно назвать наименее важным аспектом сохранения слуха при хирургической операции. Например, в качестве возможного фактора обсуждается шумовая травма, вызванная высокоскоростным сверлом. В течение десятилетий для проведения хирургических  операций на ухе использовались пневматические и электрические сверла, которые не вызывали каких-либо клинически значимых сенсоневральных потерь слуха. Более уязвимая природа уже поврежденного внутреннего уха может создавать дополнительный риск. Однако имеющиеся данные свидетельствуют, что этот фактор вряд ли имеет клиническое значение.

Доступ к барабанной лестнице
Последние усилия по сохранению остаточного слуха привели к многочисленным публикациям о правильном месте для кохлеостомы. Исторически для доступа к барабанной лестнице использовалось круглое окно. Но затем относительно жесткие многоканальные электродные решетки потребовали более прямой траектории введения, минуя участок кохлеарного изгиба. Кроме того, создание кохлеостомы позволяет обойти часто создающее проблемы анатомическое выпрямление мембраны круглого окна. Тогда было предложено сверление промонториальной кости, обеспечивающее надежный доступ во внутреннее пространство улитки. Эта процедура получила известность под названием кохлеостомии.

Недавние гистологические исследования височных костей трупов продемонстрировали значительные внутренние травмы улитки в месте кохлеостомы, несмотря на применение щадящей хирургической техники. Это привело к публикации нескольких анатомических обзоров, углубленно изучающих морфологию базального витка улитки и ее значение в кохлеарной имплантации. На основании этих обзоров стало ясно, что боковое крепление спиральной связки часто вступает во взаимодействие с кохлеостомой в стенке промонториума, что приводит к травме улитки. С другой стороны, использование круглого окна в качестве хирургического ориентира делает путь доступа в барабанную лестницу менее спорным. Были описаны некоторые положения кохлеостомы вокруг круглого окна. Недавнее исследование введения импланта с гистологическим контролем показало, что положение кохлеостомы ниже и слегка спереди от круглого окна приводит к практическому отсутствию травмы базальной части улитки (смотри иллюстрацию 4). Вместе с тем, было показано, что более близкое расположение кохлеостомы во многих случаях вызывает повреждение бокового крепления спиральной связки.

Введение электродов через круглое окно само по себе может быть весьма безопасным. Анатомические исследования говорят о том, что кохлеостома, примыкающая к мембране круглого окна, фактически может стать наилучшим решением, обеспечивающим относительно прямую траекторию введения в сочетании с тем преимуществом, что круглое окно применяется в качестве хирургического ориентира для проникновения в барабанную лестницу. Тем самым, преимущества кохлеостомы и введения через круглое окно сочетаются (на иллюстрации 5 показана гистология двух часто используемых мест кохлеостомы).

Иллюстрация 4

Иллюстрация 4. Положение атравматичной кохлеостомы в барабанной лестнице ниже и слегка спереди от мембраны круглого окна (RWM). В большинстве височных костей иногда приходится удалять значительную часть выступа над круглым окном, прежде чем оно станет видно.  

Иллюстрация 5

Иллюстрация 5. Гистологические последствия расположения кохлеостомы.
а) Взято из височной кости человека, имплантированного стандартным электродом корпорации Med-El. Для кохлеостомы было взято положение ниже и чуть спереди мембраны круглого окна, что привело к практическому отсутствию внутрикохлеарной травмы.
b) Гистологическое изображение введения электрода с использованием более переднего положения кохлеостомы. Это изображение демонстрирует перелом костной спиральной пластинки и разрушение бокового крепления спиральной связки в ее нижней части.


В большинстве височных костей круглое окно невозможно увидеть до тех пор, пока надлежащим образом не удалить закрывающий его костный выступ. Обычно требуется сделать максимальную лицевую нишу, чтобы получить надлежащий доступ к зоне гипотимпанум и круглого окна. Максимизация лицевой ниши подвергает барабанную струну большему риску, чем обычно. Кроме того, сверление расположенной сверху кости может повлиять на структурную целостность мембраны круглого окна. При этом перилимфа может вытечь преждевременно, что ухудшит показатели сохранения слуха.

Кровь внутри улитки, которая в основном попадает туда из-за рассечения слизистой оболочки среднего уха, может стать другим источником токсической опасности для улитки, и тем самым причиной потери слуха. Однако свернувшуюся кровь в течение десятилетий безопасно используют для закупоривания вестибулярной лестницы во время стапедэктомии. Кроме того, нужно избегать использования отсасывания внутри лабиринта и на его поверхности, и применять маленький наконечник для отсасывания, чтобы обеспечить безопасное рассечение тканей вблизи круглого окна. Как и в случае с кровью внутри лабиринта, в прошлом многие хирурги намеренно применяли травму отсасывания, не вызывая постоянной сенсоневральной потери слуха. Таким образом, важность атравматичного применения отсасывания остается неясной, хотя на данный момент нужно использовать все хирургические возможности, чтобы гарантировать наилучший результат. Итак, предыдущие доказательства, полученные в хирургии стремечка, следует рассматривать как неокончательные и не обязательные к применению, потому что отверстие для операции на внутреннем ухе делается совсем в другом месте.

Травма введения
Принято считать, что целый ряд механизмов несет в себе потенциальную угрозу возникновения травмы улитки в процессе введения электродов.

Повреждение эндостиля. Травма эндоста может вызвать послеоперационный фиброз и костные новообразования. Мы не смогли продемонстрировать значительные повреждения эндостиля в височных костях, застарелые или свежие, вызванные введением электродной системы иначе, чем в месте кохлеостомы.

Внутренняя травма улитки. Были описаны несколько степеней тяжести внутренних травм улитки. Наименьшую травму, судя по всему, вызывает небольшое смещение, которое является вполне обычным. Хотя точно неизвестно, приносит ли оно вред нервным элементам или нет, считается, что небольшое смещение базилярной мембраны внутрь в направлении средней лестницы, скорее всего, не оказывает неблагоприятного действия на слуховую функцию.

Прямая перфорация базилярной мембраны происходит случайно и зависит, по крайней мере, частично, от жесткости и неподвижности электрода. Однако кажется, что перфорация базилярной мембраны может быть вызвана любым электродом, и хирург не в состоянии со 100%-ной надежностью ее предотвратить. Похоже, что травма базилярной мембраны сама по себе может привести только к небольшой потере клеток спирального ганглия. Однако выдвигается предположение о том, что при смешении эндолимфы и перилимфы может возникнуть более широкомасштабная потеря слуха.

Переломы и смещения костной спиральной пластинки описаны как наиболее тяжелые стадии внутренней травмы улитки. И то, и другое можно часто наблюдать при неправильном расположении кохлеостомы и базальной деформации электродов при наличии апикального сопротивления. Переломы костной спиральной пластинки встречаются и в том случае, когда диаметр электрода больше, чем просвет барабанной лестницы – особенно в верхушке улитки. Неизвестно, в какой степени перелом или смещение костной спиральной пластинки может вызывать потерю слуха. Повреждения костной спиральной пластинки и базилярной мембраны у животных, судя по всему, приводят лишь к небольшой потере клеток спирального ганглия, ограниченной местом перелома или разрыва. Обширная потеря клеток ганглия не наблюдается у животных до тех пор, пока повреждение костной спиральной пластинки или базилярной мембраны не затрагивает большие участки улитки.

Техника введения
Введение электродной системы внутрь улитки определенно играет важную роль в сохранении слуха. Исследования височных костей показали, что глубокое и насильственное введение может привести к тяжелому разрушению тонких структур улитки. Однако авторы этой статьи считают, что следует выполнять 360-градусное введение для обеспечения хорошей функции кохлеарного импланта. Эндост нужно открывать, используя специальное приспособление или маленькую иглу Розена. Кроме того, введение электродов нужно проводить немедленно, чтобы  предотвратить потерю перилимфы. В полость мастоида кладется маленькая пластинка из силастика, чтобы в течение последующей тимпанотомии предотвращать загрязнение электродной решетки кровью или костной пылью. Во время введения электродов нужно, чтобы электродная решетка скользила вдоль наружной стенки улитки до своего конечного положения. Чтобы снизить усилия при введении, в открытый эндост можно ввести каплю хирургической смазки, такой, как гиалуроновая кислота. Нужно избегать любого применения силы, и остановить введение при достижении первой точки сопротивления. После этого нельзя выполнять никаких маневров по введению.

Закрытие
Закрытие кохлеостомы достигается с помощью кусочков разных тканей, которые кладутся поверх электродной решетки в месте кохлеостомы. На сегодняшний день больше всего опыта накоплено для циркулярных или нециркулярных фасциальных тканей. Похоже, что дополнительная фиксация с помощью фибринового клея облегчает закрытие. Маленькие кусочки мышечной ткани обычно используются  для закрытия последующей тимпанотомии, в то время как костная пыль используется для фиксации электродов в мастоидной полости.

Вспомогательное медицинское сопровождение в процессе операции и после нее
Цель послеоперационного лечения – обеспечить защиту от длительного отмирания клеток внутри улитки. Применяется внутривенное введение кортикостероидов для предотвращения или ограничения апоптоза функциональных клеток. При этом доступны разные схемы, но дозировка должна превышать 250 мг преднизолона, чтобы гарантировать его достаточную концентрацию в перилимфе. В дополнение к этому внутривенное введение антибиотиков помогает избежать послеоперационной инфекции, которая может ухудшить остаточную функцию улитки.

Обсуждение

Проблема повреждения внутренних элементов улитки и нервных структур, которое может вызвать введение электродов, привлекает к себе повышенный интерес с момента появления технологии кохлеарной имплантации. Даже при использовании надлежащих хирургических мероприятий остаточный слух полностью теряется как минимум в 10% случаев. Точная причина потери слуха у этой группы пациентов остается неясной и может быть вызвана целым рядом факторов. Мы считаем, что тщательный анализ деталей травмы, вызываемой введением электродов, поможет исключить или смягчить потерю слуха у владельцев кохлеарных имплантов.

Конечно, изучения височных костей человека ограничены посмертным исследованием. Кроме того, большинство современных электродных систем, используемых для гибридных устройств, вызывают минимальные кохлеарные травмы или вовсе их не вызывают, если соблюдать правильные хирургические принципы. Следовательно, наличия инородного тела внутри барабанной лестницы может быть достаточно для возникновения потери слуха. Механизм этого процесса может включать в себя формирование новых тканей и сжатие базилярной мембраны, не вызывая явной травмы. Кроме того, деликатные имплантации, проведенные в больную улитку, демонстрируют значительные функциональные потери. Несмотря на отсутствие подробных знаний о механизме потери слуха, все эти факторы теоретически способны стать ее причиной или сопутствовать ей. Следовательно, пока исследования не откроют точные механизмы, текущие хирургические протоколы должны учитывать все возможные параметры.

Одно из направлений, которое может значительно улучшить понимание возникновения потери слуха при хирургической операции – появление методов мониторинга, которые смогут отслеживать изменения слуховой функции в реальном времени в процессе кохлеарной имплантации. Такая технология может обеспечить прямую и живую обратную связь при продвижении электродов внутрь улитки. Благодаря этому хирург сможет остановить или вынуть обратно электродную систему, как только он заметит электрофизиологические изменения, связанные с началом возникновения травмы улитки. Конечно, это потребует точного определения характеристик острых электрофизиологических изменений, связанных с травмой внутреннего уха, как  при нормальном слухе, так и при разных степенях его потери. Кроме того, нужно будет сопоставить эти электрофизиологические образцы с реальными уровнями слуха и кохлеарных повреждений. Хотя отдельные попытки этого уже проводились, польза этих традиционных методов была ограничена снижением коэффициента сигнал/шум, возникающем при отдаленном мониторинге через другие ткани.

В качестве альтернативы можно было бы прямо наблюдать за внутренними кохлеарными структурами в процессе введения электродов. Некоторые технологии могут позволить это в самом ближайшем будущем. Однако эти морфологические изменения вначале придется связать с действительными уровнями слуха, и лишь тогда эта технология сможет принести пользу в сочетании с электрофизиологическими изменениями, описанными выше.

Суммируя все сказанное, ипсилатеральное сохранение слуха при кохлеарной имплантации возможно и клинически достижимо. Кроме того, сочетание акустического и электрического слуха доказало свою пользу, особенно в меняющихся слуховых условиях. А потому при наличии достаточного остаточного слуха эти дополнительные усилия кажутся вполне оправданными. Современные хирургические и дополнительные медицинские протоколы учитывают все возможные механизмы потери слуха, до тех пор, пока улучшенные знания и/или технологии не помогут подробно объяснить возникновение внутренней патофизиологии улитки в ответ на имплантацию электродов.


Приложение.

Таблица 1. Обзор разных исследований, посвященных целенаправленному сохранению слуха при кохлеарной имплантации.
Таблица 1
(для увеличения нажмите на таблицу)